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气管插管深度多少才合适?从一次插管过深的教训说起...

文登新闻网-地方 来源:新青年麻醉论坛 时间:17-06-06 903条评论

图片来源于网络,与本病例无关

抢救时气管插管过深1例

经验与教训

患者女性,22岁,身高160cm,体重52kg。因癫痫间断抽搐3天、呼吸心跳骤停心肺复苏长达3h而送入我院急诊科。入院后即行气管插管、机械通气,由于插管过深导致左全肺不张,现总结报告如下。

1、院前急救

患者11月19日因四肢抽搐、呕吐、两眼上翻、二便失禁,先后发作3次,每次持续约1min,至某医院急症入院治疗。11月20日患者出现癫痫持续状态,经大剂量地西泮抗癫痫治疗(剂量不详),患者出现意识丧失,口唇紫绀,四肢厥冷,继而呼吸心跳停止。该院医师立即进行胸外按压,在救护车上静推肾上腺素、阿托品,用简易呼吸器人工呼吸。3个多小时后护送至我院急诊科抢救。

2、紧急插管

当11月20日夜间患者入抢救室时,呼吸停止,测不到血压和心率,双侧瞳孔散大,直径6mm。立即行气管内插管,机械通气,继续胸外按压和药物治疗。8min后患者恢复心跳,予以去甲肾上腺素、多巴酚丁胺升压、补液、抗感染、脱水、抑酸及止血等治疗。入院诊断“癫痫、休克、猝死、代酸合并呼酸、肝功能不全”。当时气管插管距门齿为23cm,次日凌晨拍胸片出现左肺不张(图1),但漏诊,未作出处理。

3、后续治疗

11月21日患者转入成人ICU。诊断:1.癫痫大发作 2.心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病 3.重症肺炎 II型呼吸衰竭 4.双侧胸腔积液 5.急性肾功能不全 6.代谢性酸中毒 7.贫血 低蛋白血症  8.应激性溃疡 消化道出血 9.肝功能不全 10.电解质紊乱 低钙低钾血症。继续用呼吸机支持、血管活性药物治疗,抗感染、抑酸、纠正贫血、止血及改善凝血功能等。

当日复查胸片(图2),再经床旁超声证实左侧大量胸腔积液,行左侧胸腔积液引流,共引流620ml。引流后于11月22日再拍胸片(图3)才诊断左肺不张,气管插管过深。立即将气管插管退至距门齿21cm。当气管插管退入主气管后,呼吸机参数和血气值都有明显改善(表1、表2)。11月23日复查胸片(图4),左肺复张。

12月1日患者因多脏器功能衰竭死亡。

图1  胸片显示气管插管尖端位于第5胸椎水平致左全肺不张

图2 本胸片仅确诊左侧胸腔积液,未注意气管插管深度

图3  在引流左侧胸腔积液后,左侧肺不张未改善,才发现气管插管进入右主支气管

图4  胸片显示气管插管尖端位于第3胸椎水平,左肺复张

4、经验教训:

1.患者在外院发生呼吸心跳停止,虽立即开始胸外按压,但是没有迅速建立人工气道。即使胸外按压时间长达3h以上,心跳一直没有恢复。达到我院后立即气管插管,8min后心跳即恢复。可见在心肺复苏中ABC的重要性,有了胸外按压(C),还必须尽快跟进气道管理(A)和呼吸支持(B)。

2.本例在气管插管机械通气之后,先后复查3次胸片,最后才发现气管插管过深。其原因是:①抢救人员对气管插管缺乏知识,插管后虽拍了胸片,但未注意插管深度;②ICU医生读片时,因结合B超使左侧胸腔积液掩盖了肺不张,漏诊气管插管过深;③患者病情复杂危重,关注面大,忽略了气道管理。

3.一般认为,成人气管插管宁深勿浅,本例患者身高160cm,插管距门齿23cm,显然已超过21cm的“警戒线”导致左肺不张,说明导管已进入右主支气管。退出2cm后才使左肺复张。我们从呼吸机参数及血气分析看到,在气管插管深度距门齿23cm时,患者的呼吸机条件很高,但是潮气量不高,氧分压也低,当气管插管退至距门齿21cm后,各项呼吸机参数和血气值均得到明显改善。

4.为了做到精准插管,气管插管的最佳深度应在第2至第3胸椎水平,胸1至胸2偏浅,导管容易脱出,胸4至胸5偏深,导管易滑入右主支气管。根据作者多年的临床实践,插管深度应与身高成比例,按不同身高插管深度可查阅表3。

作者: 邓硕曾 北京中医药大学东方医院麻醉科

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